BRANŞ REHBERİ: NÖROLOJİ · ESO & AAN Kılavuzları Uyumlu
Nörolojik Muayene Notu: Kraniyal Sinirler, Motor Güç ve İnme Değerlendirmesi
Önemli Klinik Çıkarımlar
- Sistematik nörolojik muayene 6 ana bileşenden oluşur: Bilinç/Kognitif durum, Kraniyal Sinirler (I-XII), Motor Sistem (Tonus/Güç/Refleks), Duyu Sistemi, Serebellar Testler ve Yürüyüş.
- Akut iskemik inmede "Zaman Beyindir" (Time is Brain); semptom başlangıç saati kesin olarak not edilmeli, IV tromboliz (ilk 4.5 saat) ve mekanik trombektomi pencereleri kaçırılmamalıdır.
- Akut baş dönmesinde (vertigo) HINTS testi (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew), ilk 24 saatte beyin sapı/serebellar inmeyi yakalamada difüzyon MRG'den daha duyarlıdır.
- ClinIQ, akut inme değerlendirmesinde NIHSS skorunu ve GİA sonrası inme riskini belirleyen ABCD2 skorunu otomatik hesaplar.
1. Sistematik Nörolojik Muayenenin 6 Temel Bileşeni
Nöroloji poliklinik ve acil notunda lezyonun lokalizasyonunu (santral vs periferik) saptamak için şu 6 adım sırayla kaydedilmelidir:
- 1. Mental Durum ve Bilinç: Oryantasyon (Kişi, yer, zaman), kooperasyon, konuşma (motor/sensöryel afazi, disartri), Glasgow Koma Skalası (GCS: Göz, Sözel, Motor).
- 2. Kraniyal Sinirler:
- CN II (Optik): Görme keskinliği, görme alanı (konfrontasyonla hemianopsi var mı?), ışık refleksi (direkt/indirekt).
- CN III, IV, VI (Okülomotor, Troklear, Abdusens): Göz hareketleri, pitozis, nistagmus, anizokori.
- CN V (Trigeminal): Yüz duyusu (V1, V2, V3 dalları), kornea refleksi, çiğneme kasları.
- CN VII (Fasiyal): Yüz mimikleri (kaş kaldırma, göz sıkma, diş gösterme). Santral fasiyal paralizide alın kırışır, periferik paralizide (Bell) alın dahil tüm yüz yarısı felçlidir.
- CN VIII (Vestibulokoklear): İşitme ve denge.
- CN IX, X (Glossofaringeal, Vagus): Uvula deviasyonu, yutma refleksi, öğürme refleksi.
- CN XI (Aksesuar): Trapezius ve SCM kas gücü (omuz silkme, baş çevirme).
- CN XII (Hipoglossus): Dil hareketleri, dil atrofisi veya fasikülasyon, dil deviasyonu.
- 3. Motor Sistem: Kas tonusu (spastisite, rijidite), kas gücü (0-5 MRC), derin tendon refleksleri (DTR: Patella, Aşil, Biseps) ve patolojik refleksler (Babinski, Klonus).
- 4. Duyu Sistemi: Yüzeyel dokunma, ağrı/ısı (spinotalamik yolak), vibrasyon ve propriyosepsiyon (arka kordon).
- 5. Serebellar Testler: Parmak-burun testi, diz-topuk testi, disdiyadokinezi, dismetri.
- 6. Yürüyüş ve Denge: Normal yürüyüş, tandem (ipte yürür gibi) yürüyüşü, Romberg testi.
2. Akut İnme Protokolü ve Zaman Pencereleri
| Zaman Penceresi | Uygulanabilir Reperfüzyon Tedavisi | Hekim Notunda Zorunlu Kayıtlar |
|---|---|---|
| 0 - 4.5 Saat | İntravenöz Trombolitik Tedavi (IV rt-PA / Tenekteplaz) | Hastanın son normal görüldüğü saat, kan şekeri (hipoglisemi dışlanmalı), kranial BT'de kanama olmaması, NIHSS skoru, kanama kontrendikasyonları sorgusu. |
| 0 - 24 Saat | Endovasküler Trombektomi (Büyük Damar Oklüzyonu - LVO) | BT Anjiyografi (ICA / MCA M1 segment oklüzyonu), BT perfüzyon / mismatch alanı, kasık giriş saati. |
3. Nöroloji Muayene Notu Örneği (Akut Serebrovasküler Olay)
NÖROLOJİ VE AKUT İNME MUAYENE NOTU
S: 68 yaş erkek hasta. Yakınları tarafından sabah saat 08:30'da kahvaltı masasında aniden sağ kol ve bacağında güçsüzlük, konuşmada peltekleşme ve ağzında sağa kayma fark edilmesi üzerine 112 ile acil servise getirildi. Son normal görülme saati: 08:15. Başvuru saati: 09:20.
Özgeçmiş: 15 yıldır Hipertansiyon, 5 yıldır Atriyal Fibrilasyon (Antikoagülan kullanmıyor).
O: TA: 165/95 mmHg, Nabız: 92/dk aritmetik, Ateş: 36.6 °C, Glukoz: 124 mg/dL.
Nörolojik Muayene:
- Bilinç: Açık, kooperatif. Motor disfazi mevcut (kelimeleri bulmakta zorlanıyor, basit emirleri uygulayabiliyor).
- Kraniyal Sinirler: Sol nazolabiyal oluk silik, sağ tarafta santral fasiyal paralizi mevcut (alın kırışabiliyor). Göz hareketleri serbest, nistagmus yok. Dil orta hatta.
- Motor Güç: Sağ üst ekstremite kas gücü 2/5 (yerçekimini yenemiyor), sağ alt ekstremite 3/5. Sol taraf 5/5 tam.
- Duyu: Sağ hemianestezi (yüzeyel dokunma azalmış).
- Refleksler: Sağda DTR hiperaktif, sağ Babinski (+), sol fleksör yanıt.
- NIHSS Skoru: 9 puan (Orta şiddette nörolojik defisit).
Beyin BT (09:35): Akut intrakraniyal hemoraji saptanmadı. Erken iskemik bulgular (sol lentiform nükleusta silinme şüphesi, ASPECTS 9).
A:
1. Akut İskemik İnme - Sol MCA Alanı (ICD-10: I63.4)
2. Atriyal Fibrilasyona Bağlı Kardiyoembolik İnme (ICD-10: I48.9)
Süreç: Semptom başlangıcından bu yana 1.5 saat geçmiş (IV Tromboliz penceresinde: <4.5 saat).
P:
1. Hasta ve yakınlarına IV rt-PA (Alteplaz) tedavisi ve kanama riskleri anlatıldı, aydınlatılmış yazılı onam alındı.
2. Hastaya 0.9 mg/kg dozunda (Total 72 mg; %10 bolus, kalanı 60 dk infüzyon) IV Alteplaz başlandı (Saat 09:50).
3. Eş zamanlı acil BT Anjiyografi çekilerek MCA M1 oklüzyonu araştırıldı.
4. İnme Yoğun Bakım Ünitesine yatış verildi. İlk 24 saat antiagregan/antikoagülan verilmemesi, nörolojik ve TA takibi (hedef TA <180/105 mmHg) planlandı.
S: 68 yaş erkek hasta. Yakınları tarafından sabah saat 08:30'da kahvaltı masasında aniden sağ kol ve bacağında güçsüzlük, konuşmada peltekleşme ve ağzında sağa kayma fark edilmesi üzerine 112 ile acil servise getirildi. Son normal görülme saati: 08:15. Başvuru saati: 09:20.
Özgeçmiş: 15 yıldır Hipertansiyon, 5 yıldır Atriyal Fibrilasyon (Antikoagülan kullanmıyor).
O: TA: 165/95 mmHg, Nabız: 92/dk aritmetik, Ateş: 36.6 °C, Glukoz: 124 mg/dL.
Nörolojik Muayene:
- Bilinç: Açık, kooperatif. Motor disfazi mevcut (kelimeleri bulmakta zorlanıyor, basit emirleri uygulayabiliyor).
- Kraniyal Sinirler: Sol nazolabiyal oluk silik, sağ tarafta santral fasiyal paralizi mevcut (alın kırışabiliyor). Göz hareketleri serbest, nistagmus yok. Dil orta hatta.
- Motor Güç: Sağ üst ekstremite kas gücü 2/5 (yerçekimini yenemiyor), sağ alt ekstremite 3/5. Sol taraf 5/5 tam.
- Duyu: Sağ hemianestezi (yüzeyel dokunma azalmış).
- Refleksler: Sağda DTR hiperaktif, sağ Babinski (+), sol fleksör yanıt.
- NIHSS Skoru: 9 puan (Orta şiddette nörolojik defisit).
Beyin BT (09:35): Akut intrakraniyal hemoraji saptanmadı. Erken iskemik bulgular (sol lentiform nükleusta silinme şüphesi, ASPECTS 9).
A:
1. Akut İskemik İnme - Sol MCA Alanı (ICD-10: I63.4)
2. Atriyal Fibrilasyona Bağlı Kardiyoembolik İnme (ICD-10: I48.9)
Süreç: Semptom başlangıcından bu yana 1.5 saat geçmiş (IV Tromboliz penceresinde: <4.5 saat).
P:
1. Hasta ve yakınlarına IV rt-PA (Alteplaz) tedavisi ve kanama riskleri anlatıldı, aydınlatılmış yazılı onam alındı.
2. Hastaya 0.9 mg/kg dozunda (Total 72 mg; %10 bolus, kalanı 60 dk infüzyon) IV Alteplaz başlandı (Saat 09:50).
3. Eş zamanlı acil BT Anjiyografi çekilerek MCA M1 oklüzyonu araştırıldı.
4. İnme Yoğun Bakım Ünitesine yatış verildi. İlk 24 saat antiagregan/antikoagülan verilmemesi, nörolojik ve TA takibi (hedef TA <180/105 mmHg) planlandı.
Sıkça Sorulan Klinik Sorular
Q: Santral ve periferik fasiyal paralizi arasındaki fark nasıl not edilir?
Santral fasiyal paralizide (inme/tümör) alın kasları bilateral inerve edildiği için hasta kaşlarını kaldırabilir ve alnını kırıştırabilir. Periferik fasiyal paralizide (Bell paralizisi) ise lezyon sinirin kendisinde olduğu için alın kırışamaz, göz kapanamaz ve yüzün tüm yarısı tutulur.
Q: NIHSS skoru nedir, hangi puan aralığı ne anlama gelir?
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), 0-42 puan arası inme şiddetini ölçer: 1-4 hafif, 5-15 orta, 16-20 orta-ağır, 21-42 ağır inme olarak sınıflandırılır.
Klinik Kılavuzlar ve Referanslar
- Berge E et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J. 2021;6(1):I-LXII.
- Powers WJ et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.