BRANŞ REHBERİ: KARDİYOLOJİ · ESC 2023 & ACC/AHA Kılavuzları Uyumlu
Kardiyoloji Muayene Notu ve Anamnez Şablonu: EKG, NYHA ve Risk Skorlaması
Önemli Klinik Çıkarımlar
- Kardiyoloji poliklinik muayenesinde dört ana başvuru semptomu (göğüs ağrısı, dispne/nefes darlığı, çarpıntı ve senkop) sistematik protokollerle sorgulanmalıdır.
- Kalp yetersizliği hastalarında New York Heart Association (NYHA Sınıf I-IV) fonksiyonel kapasite değerlendirmesi her muayene notunda zorunlu parametredir.
- Kardiyovasküler fizik muayenede kalp tepe atımı (apeks), S1-S2 oskültasyonu, üfürümler (gradiyent, yayılım), periferik nabızlar ve pretibial ödem net kaydedilmelidir.
- ClinIQ kalp hastalarında HEART, TIMI, CHA2DS2-VASc ve HAS-BLED skorlarını otomatik hesaplayarak poliklinik ve acil notuna işler.
1. Kardiyoloji Polikliniğinde Yapılandırılmış Anamnez
Kardiyoloji polikliniğinde hekimin zamanının büyük bölümü tansiyon ölçümleri, EKG değerlendirmeleri ve semptom sorgulamalarıyla geçer. Kardiyovasküler muayene notunda şu 4 kardinal semptom mutlaka yer almalıdır:
- Göğüs Ağrısı: İskemik karakterde mi (retrosternal baskı, kola/çeneye yayılım, eforla artan) yoksa plöritik/perikarditik mi (pozisyonla değişen, batıcı)?
- Nefes Darlığı ve Efor Kapasitesi (NYHA Evrelemesi):
- NYHA Sınıf I: Olağan fiziksel aktivitede kısıtlama yok. Belirgin yorgunluk, çarpıntı veya nefes darlığı oluşturmaz.
- NYHA Sınıf II: Hafif fiziksel aktivite kısıtlaması. İstirahatte rahat, olağan günlük aktiviteler (örn. 2 kat merdiven çıkma) yorgunluk ve dispne yapar.
- NYHA Sınıf III: Belirgin fiziksel aktivite kısıtlaması. İstirahatte rahat, olağandan daha hafif aktiviteler (düz yolda yürüme) semptoma yol açar.
- NYHA Sınıf IV: Hiçbir fiziksel aktivite semptomsuz yapılamaz. İstirahat halinde bile dispne ve göğüs ağrısı mevcuttur.
- Çarpıntı (Palpitasyon): Ani başlayıp ani mi bitiyor (paroksismal taşikardi)? Düzenli mi düzensiz mi (Atriyal Fibrilasyon)? Eforla ilişkisi var mı?
- Senkop ve Presenkop: Öncesinde aura/çarpıntı var mıydı? Efor esnasında mı oldu (Aort stenozu, HOKM)? Postüral değişiklikte mi ortaya çıktı?
2. Kardiyovasküler Fizik Muayene Bulgularının Belgelenmesi
Muayene notunun Objektif (O) bölümüne şu bulgular standart sırada yazılmalıdır:
| Muayene Alanı | İncelenen Parametreler | Tipik Patolojik Bulgular |
|---|---|---|
| Vital Bulgular | Bilateral Kan Basıncı (kollarda fark >15 mmHg diseksiyon şüphesi), Nabız (hız ve ritim), SpO2. | Hipotansiyon, bradikardi, aritmik nabız (AF). |
| Kardiyak Oskültasyon | S1, S2, ek sesler (S3, S4), üfürümler (sistolik, diyastolik), mekanik kapak sesi, perikardiyal frotman. | Apeksde pansistolik üfürüm (MY), 2. sağ İKA'da kreşendo-dekreşendo sistolik üfürüm (AY). |
| Konjesyon Bulguları | Juguler venöz dolgunluk (JVD), hepatojuguler reflü, akciğer bazallerinde bilateral ral. | Sol ve sağ kalp yetersizliği bulguları. |
| Periferik Vasküler | Radial, femoral, popliteal, dorsalis pedis nabızları; pretibial ödem derecesi (+1'den +4'e kadar). | Periferik arter hastalığı (nabız kaybı), gode bırakan venöz staz ödemi. |
3. Kardiyoloji Poliklinik Muayene Notu Şablonu
KARDİYOLOJİ POLİKLİNİK MUAYENE NOTU
S: 62 yaş kadın hasta, eforla gelen nefes darlığı ve çarpıntı şikayetiyle başvurdu. Düz yolda 100 metre yürümekle dispne geliştiğini, geceleri 2 yastıkla yattığını (ortopne +) ifade ediyor. Göğüs ağrısı yok. Efor kapasitesi NYHA Evre III. Özgeçmiş: 15 yıldır HT, 3 yıldır Kalıcı Atriyal Fibrilasyon. İlaçlar: Ramipril 5mg, Bisoprolol 5mg, Rivaroksaban 20mg.
O: TA: 135/85 mmHg, Nabız: 88/dk düzensiz (AF ritmi), SpO2: %95.
Fizik Muayene: Kardiyak oskültasyonda S1-S2 düzensiz, apeksde 2/6 sistolik üfürüm mevcut. Akciğerlerde bilateral alt zonlarda hafif krepitan raller duyuldu. Pretibial ödem bilateral (+2/4) gode bırakıyor. JVD 4 cm artmış.
EKG: Atriyal fibrilasyon ritmi, ventrikül yanıtı ortalama 88/dk, spesifik ST-T değişikliği yok.
EKO Özeti: LVEF %40 (hafif-orta düşük EF), sol atriyum dilate (46 mm), hafif-orta mitral yetersizliği.
A:
1. Kronik Kalp Yetersizliği - Hafif Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu (HFmrEF - ICD-10: I50.2)
2. Kronik Atriyal Fibrilasyon (ICD-10: I48.2)
3. Hipertansif Kalp Hastalığı (ICD-10: I11.0)
Risk Skorları: CHA2DS2-VASc: 4 puan (Yüksek inme riski - OAK endikasyonu devam), HAS-BLED: 1 puan.
P:
1. Dekonjesyon amacıyla Furosemid 40 mg 1x1 tb eklendi.
2. KBY ve KKY kılavuzları uyarınca SGLT2 inhibitörü (Dapagliflozin 10 mg 1x1) başlandı.
3. Ramipril kesilerek ARNI (Sakubitril/Valsartan 24/26 mg 2x1) geçişi planlandı (36 saat bekleme süresi anlatıldı).
4. Rivaroksaban 20 mg 1x1 ve Bisoprolol 5 mg 1x1 devam.
5. Günlük kilo takibi, tuzsuz diyet eğitimi verildi.
6. 2 hafta sonra böbrek fonksiyonları (Kreatinin, K+) ve klinik kontrol randevusu verildi.
S: 62 yaş kadın hasta, eforla gelen nefes darlığı ve çarpıntı şikayetiyle başvurdu. Düz yolda 100 metre yürümekle dispne geliştiğini, geceleri 2 yastıkla yattığını (ortopne +) ifade ediyor. Göğüs ağrısı yok. Efor kapasitesi NYHA Evre III. Özgeçmiş: 15 yıldır HT, 3 yıldır Kalıcı Atriyal Fibrilasyon. İlaçlar: Ramipril 5mg, Bisoprolol 5mg, Rivaroksaban 20mg.
O: TA: 135/85 mmHg, Nabız: 88/dk düzensiz (AF ritmi), SpO2: %95.
Fizik Muayene: Kardiyak oskültasyonda S1-S2 düzensiz, apeksde 2/6 sistolik üfürüm mevcut. Akciğerlerde bilateral alt zonlarda hafif krepitan raller duyuldu. Pretibial ödem bilateral (+2/4) gode bırakıyor. JVD 4 cm artmış.
EKG: Atriyal fibrilasyon ritmi, ventrikül yanıtı ortalama 88/dk, spesifik ST-T değişikliği yok.
EKO Özeti: LVEF %40 (hafif-orta düşük EF), sol atriyum dilate (46 mm), hafif-orta mitral yetersizliği.
A:
1. Kronik Kalp Yetersizliği - Hafif Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu (HFmrEF - ICD-10: I50.2)
2. Kronik Atriyal Fibrilasyon (ICD-10: I48.2)
3. Hipertansif Kalp Hastalığı (ICD-10: I11.0)
Risk Skorları: CHA2DS2-VASc: 4 puan (Yüksek inme riski - OAK endikasyonu devam), HAS-BLED: 1 puan.
P:
1. Dekonjesyon amacıyla Furosemid 40 mg 1x1 tb eklendi.
2. KBY ve KKY kılavuzları uyarınca SGLT2 inhibitörü (Dapagliflozin 10 mg 1x1) başlandı.
3. Ramipril kesilerek ARNI (Sakubitril/Valsartan 24/26 mg 2x1) geçişi planlandı (36 saat bekleme süresi anlatıldı).
4. Rivaroksaban 20 mg 1x1 ve Bisoprolol 5 mg 1x1 devam.
5. Günlük kilo takibi, tuzsuz diyet eğitimi verildi.
6. 2 hafta sonra böbrek fonksiyonları (Kreatinin, K+) ve klinik kontrol randevusu verildi.
Sıkça Sorulan Klinik Sorular
Q: Kardiyoloji muayene notunda EKG bulguları nasıl kaydedilmelidir?
Ritim (sinüs, AF vb.), kalp hızı (/dk), PR aralığı, QRS süresi, QT/QTc süresi, elektriksel aks ve ST-T dalga değişiklikleri (elevasyon, depresyon, T negatifliği) tek tek belirtilmelidir.
Q: Kardiyolojide CHA2DS2-VASc skoru kimlerde hesaplanır?
Non-valvüler atriyal fibrilasyonu olan tüm hastalarda inme ve tromboemboli riskini belirlemek ve oral antikoagülan (DOAC veya Varfarin) tedavisini yönlendirmek için hesaplanır.
Klinik Kılavuzlar ve Referanslar
- McDonagh TA et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639.
- Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.