HASTANE VE POLİKLİNİK EPİKRİZ REHBERİ · Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü & Taburculuk Protokolü Uyumlu
Epikriz Raporu Nasıl Yazılır? Taburcu ve Muayene Özeti Şablonu
Önemli Klinik Çıkarımlar
- Epikriz (çıkış özeti), hastanın yatışından taburculuğuna kadar geçen tüm tanı, tedavi, cerrahi ve takip sürecini özetleyen en üst düzey resmi tıbbi belgedir.
- Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Madde 72 uyarınca her yatan hasta için taburculuk anında eksiksiz bir epikriz düzenlenmesi kanuni zorunluluktur.
- Epikrizde yatış ve çıkış tanıları (ICD-10), yapılan ameliyat/girişimler, taburculuk vitalleri ve özellikle taburculuk reçetesi ile kontrol tarihi açıkça belirtilmelidir.
- ClinIQ vaka motoru tek tıklamayla yasal standartlara uygun epikriz metnini ve resmi formatlı PDF çıktısını hekimin onayına sunar.
1. Epikrizin Tanımı, Önemi ve Hukuki Hükümleri
Epikriz (Yunanca epikrisis - nihai hüküm, değerlendirme), hastanın sağlık kuruluşuna başvurusundan itibaren gerçekleşen tüm klinik sürecin hekim tarafından hazırlanan resmi özetidir. T.C. Sağlık Bakanlığı mevzuatına göre epikriz:
- Hukuki Delil Niteliğindedir: Olası adli olaylarda, malpraktis soruşturmalarında ve sigorta/SGK geri ödeme incelemelerinde mahkemenin ilk başvurduğu temel belgedir.
- Bakım Devamlılığı Sağlar: Hastayı takip edecek aile hekimi veya bir sonraki uzman, hastanede ne yapıldığını, hangi antibiyotiklerin verildiğini epikrizden öğrenir.
- Hasta Bilgilendirme Aracıdır: Hasta Hakları Yönetmeliği gereği taburcu olan her hastaya epikrizinin bir nüshasının verilmesi zorunludur.
⚖️ Yargıtay Kararı Uyarısı: Yargıtay yerleşik içtihatlarına göre, epikrizde açıkça yazılmayan bir tetkikin veya bilgilendirmenin yapıldığı sonradan iddia edilemez. Epikrizde yer almayan tıbbi uygulama "yapılmamış" kabul edilir.
2. Standart Bir Epikrizde Bulunması Gereken 8 Zorunlu Alan
İyi yapılandırılmış bir epikriz raporunda şu sekiz bölüm eksiksiz yer almalıdır:
| Zorunlu Alan | İçermesi Gereken Tıbbi Bilgiler |
|---|---|
| 1. Hasta Künyesi & Protokol | Ad-soyad, T.C. kimlik no (veya anonim protokol no), yaş, cinsiyet, yatış tarihi, taburcu tarihi, yattığı servis. |
| 2. Başvuru Şikayeti ve Öykü | Hastayı hastaneye getiren primer semptomlar ve gelişim süreci. |
| 3. Yatış ve Çıkış Tanıları | Primer tanı ve komorbiditelerin SKRS ICD-10 kodları ile birlikte net yazımı. |
| 4. Önemli Tetkik Sonuçları | Patolojik laboratuvar değerleri, EKG ritmi, görüntüleme (BT, MR, USG) özetleri, biyopsi/patoloji sonuçları. |
| 5. Yapılan Cerrahi ve Girişimler | Ameliyat adı, tarihi, anestezi türü, uygulanan invaziv işlemler (örn. Koroner stent, santral kateter). |
| 6. Klinik Seyir ve Konsültasyonlar | Servisteki yatış süresince hastanın durumu, verilen tedaviler (antibiyotikler vb.) ve diğer branş görüşleri. |
| 7. Taburculuk Durumu ve Vitalleri | Şifa ile, haliyle veya sevk ile taburculuk. Taburcu anındaki TA, Nabız, Ateş, SpO2 değerleri. |
| 8. Taburculuk Reçetesi ve Kontrol | Evde kullanılacak ilaçların tam adı, dozu, kullanım süresi, diyet/mobilizasyon önerileri ve poliklinik kontrol günü. |
3. Örnek Yataklı Servis Taburcu Epikrizi
T.C. HASTANESİ DAHİLİYE KLİNİĞİ TABURCU EPİKRİZİ
Protokol No: 2026-94812 | Yatış: 22.10.2026 | Çıkış: 26.10.2026 (4 Gün)
YATIŞ TANISI: Toplumda Gelişen Pnömoni (J13), Tip 2 Diyabet (E11.9)
ÇIKIŞ TANISI: Çözülmekte Olan Bakteriyel Pnömoni (J13), Regüle Tip 2 Diyabet (E11.9)
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE:
64 yaş erkek hasta; 4 gündür süren yüksek ateş (39.1 °C), prodüktif öksürük ve sarı-yeşil balgam şikayetiyle başvurdu. Gelişinde sağ alt zonda krepitan raller mevcuttu. Toraks BT'de sağ alt lob posterior segmentte konsolidasyon ve hava bronkogramları saptandı.
KLİNİK SEYİR VE UYGULANAN TEDAVİLER:
Hastaya yatışında CURB-65 skoru 2 hesaplanarak IV Seftriakson 2g 1x1 + Klaritromisin 500mg 2x1 başlandı. Yatışın 48. saatinde ateşi kontrol altına alındı (36.7 °C). Yatış CRP: 168 mg/L'den taburculukta 24 mg/L'ye geriledi. Prokalsitonin 2.4 ng/mL'den 0.18 ng/mL'ye düştü. SpO2 oda havasında %95.
TABURCULUK VİTALLERİ:
TA: 125/80 mmHg, Nabız: 74/dk, Ateş: 36.6 °C, SpO2: %96.
TABURCULUK ÖNERİLERİ VE REÇETESİ:
1. Sefuroksim aksetil 500 mg tb 2x1 (5 gün daha, oral tedaviye geçildi)
2. Klaritromisin 500 mg tb 2x1 (3 gün daha)
3. Metformin 1000 mg tb 2x1 (rutin diyabet tedavisi devam)
4. Bol hidrasyon, sigaradan kesin uzak durma önerildi.
5. Kontrol: 10 gün sonra Dahiliye Polikliniğinde kontrol PA Akciğer grafisi ve hemogram takibi.
Protokol No: 2026-94812 | Yatış: 22.10.2026 | Çıkış: 26.10.2026 (4 Gün)
YATIŞ TANISI: Toplumda Gelişen Pnömoni (J13), Tip 2 Diyabet (E11.9)
ÇIKIŞ TANISI: Çözülmekte Olan Bakteriyel Pnömoni (J13), Regüle Tip 2 Diyabet (E11.9)
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE:
64 yaş erkek hasta; 4 gündür süren yüksek ateş (39.1 °C), prodüktif öksürük ve sarı-yeşil balgam şikayetiyle başvurdu. Gelişinde sağ alt zonda krepitan raller mevcuttu. Toraks BT'de sağ alt lob posterior segmentte konsolidasyon ve hava bronkogramları saptandı.
KLİNİK SEYİR VE UYGULANAN TEDAVİLER:
Hastaya yatışında CURB-65 skoru 2 hesaplanarak IV Seftriakson 2g 1x1 + Klaritromisin 500mg 2x1 başlandı. Yatışın 48. saatinde ateşi kontrol altına alındı (36.7 °C). Yatış CRP: 168 mg/L'den taburculukta 24 mg/L'ye geriledi. Prokalsitonin 2.4 ng/mL'den 0.18 ng/mL'ye düştü. SpO2 oda havasında %95.
TABURCULUK VİTALLERİ:
TA: 125/80 mmHg, Nabız: 74/dk, Ateş: 36.6 °C, SpO2: %96.
TABURCULUK ÖNERİLERİ VE REÇETESİ:
1. Sefuroksim aksetil 500 mg tb 2x1 (5 gün daha, oral tedaviye geçildi)
2. Klaritromisin 500 mg tb 2x1 (3 gün daha)
3. Metformin 1000 mg tb 2x1 (rutin diyabet tedavisi devam)
4. Bol hidrasyon, sigaradan kesin uzak durma önerildi.
5. Kontrol: 10 gün sonra Dahiliye Polikliniğinde kontrol PA Akciğer grafisi ve hemogram takibi.
4. ClinIQ Otomatik Epikriz Üretimi ve PDF İndirme
ClinIQ, vaka sürecinde girilen tüm anamnez sorularını, tetkik sonuçlarını ve klinik kararları harmanlayarak tek tıkla yukarıdaki standartta bir epikriz taslağı oluşturur. Hekim epikrizi inceler, gerekli gördüğü eklemeleri yapar ve tek tuşla resmi mühür/imza alanlı PDF formatında bilgisayarına indirebilir.
📥 Ücretsiz Şablon İndir: Kliniklerinizde ve polikliniklerinizde kullanabileceğiniz Resmi Taburcu Epikrizi Şablonu PDF dosyasını hemen indirebilirsiniz.
Sıkça Sorulan Klinik Sorular
Q: Epikriz kim tarafından imzalanmalıdır?
Epikriz, hastayı bizzat takip eden uzman hekim veya klinik sorumlu hekimi tarafından kaşelenip ıslak veya güvenli e-imza ile imzalanmalıdır.
Q: Poliklinik hastasına da epikriz verilir mi?
Evet. Günübirlik işlemler, kemoterapi, biyopsi veya konsültasyon gerektiren poliklinik muayenelerinde "Poliklinik Muayene ve Girişim Epikrizi" düzenlenir.
Q: Epikriz raporu ne kadar süreyle arşivlenmelidir?
Sağlık Bakanlığı Arşiv Hizmetleri Yönetmeliği uyarınca epikrizler hasta dosyasının ayrılmaz parçası olup en az 20 yıl süreyle dijital ve fiziksel olarak saklanmak zorundadır.
Klinik Kılavuzlar ve Referanslar
- T.C. Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği. Resmi Gazete No: 17927, 1983 (ve güncellemeleri).
- Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Hasta Dosyası ve Epikriz Düzenleme Standartları Genelgesi, 2022.
- World Health Organization. Medical Records and Hospital Documentation Guidelines, 2021.