BRANŞ REHBERİ: İÇ HASTALIKLARI (DAHİLİYE) · KDIGO, ADA 2024 & Harrison İlkeleri Uyumlu
Dahiliye (İç Hastalıkları) Muayene Notu ve Poliklinik Takip Şablonu
Önemli Klinik Çıkarımlar
- İç hastalıkları polikliniğinde hastaların %60'ından fazlası birden fazla kronik hastalıkla (Tip 2 DM, HT, KBH, Dislipidemi) başvuran multimorbid hastalardır.
- Dahiliye muayene notunda her kronik problem ayrı bir başlık altında hedef değerleriyle (HbA1c <%7, TA <130/80 mmHg, LDL <70 mg/dL, eGFR) değerlendirilmelidir.
- Polifarmasi (5'ten fazla ilaç kullanımı) olan hastalarda ilaç etkileşimleri, renal doz ayarlamaları ve potansiyel yan etkiler notta irdelenmelidir.
- ClinIQ dahiliye karar destek motoru; FIB-4, MELD, CKD-EPI ve Demir İndekslerini laboratuvar verilerinden sıfır hatayla hesaplar.
1. Çoklu Kronik Hastalıklı (Multimorbid) Hastada Muayene Mimarisi
İç hastalıkları pratiğinde tek bir şikayete odaklanmak klinik tuzaklara yol açar. Örneğin halsizlik şikayetiyle gelen bir hastada altta yatan anemi, hipotiroidi, kontrolsüz diyabet veya erken evre kronik böbrek yetersizliği bir arada bulunabilir.
Bu nedenle dahiliye poliklinik notu Problem Odaklı tutulmalı; hastanın aktif kronik sorunları numaralandırılarak takip edilmelidir.
2. Tip 2 Diyabet ve Hipertansiyon Poliklinik Takip Parametreleri
| Klinik Alan | İzlenmesi Gereken Parametreler | Kılavuz Hedef Değerleri (ADA / KDIGO / ESC) |
|---|---|---|
| Glisemik Kontrol | Açlık/Tokluk Glukozu, HbA1c (3 ayda bir), hipoglisemi atak sıklığı. | Genel hedef HbA1c <%7.0; kırılgan yaşlılarda <%8.0. |
| Renal Fonksiyon & Hasar | Serum Kreatinin, eGFR (CKD-EPI), İdrar Albumin/Kreatinin Oranı (UACR). | UACR <30 mg/g (Normal), >30-300 mg/g (Mikroalbüminüri - Nefropati başlangıcı). |
| Lipid Profili | Total Kolesterol, Trigliserid, HDL, LDL-K, Non-HDL. | Çok yüksek KV riskte LDL <55 mg/dL; yüksek riskte <70 mg/dL. |
| Karaciğer ve Demir | ALT, AST, GGT, Ferritin, Transferrin Saturasyonu (TSAT). | TSAT >%20, Ferritin >100 ng/mL (İnflamasyon durumunda ferritin yanıltıcı olabilir). |
3. Dahiliye Poliklinik SOAP Notu Örneği
İÇ HASTALIKLARI (DAHİLİYE) POLİKLİNİK NOTU
S: 59 yaş erkek hasta, rutin 3 aylık kronik hastalık kontrolü için başvurdu. Son zamanlarda halsizlik ve ayaklarda akşamları belirginleşen şişlik tarifliyor. Göğüs ağrısı, nefes darlığı, poliüri/polidipsi yok. Hipoglisemi atağı tariflemiyor.
Özgeçmiş: 12 yıldır Tip 2 DM, 8 yıldır HT, Evre 3a KBH.
İlaçlar: Metformin 1000mg 2x1, Telmisartan 80mg 1x1, Atorvastatin 20mg 1x1.
O: TA: 138/84 mmHg, Nabız: 76/dk, VKİ: 29.4 kg/m2.
Fizik Muayene: Genel durum iyi, orofarenks doğal. Tiroid ele gelmedi. Kalp S1+S2 ritmik, üfürüm yok. Akciğer sesleri olağan. Batın rahat, hepatomegali yok. Pretibial ödem bilateral (+1) minimal gode bırakıyor.
Laboratuvar:
- Açlık Glukozu: 142 mg/dL, HbA1c: %7.8 (Hedef dışı)
- Kreatinin: 1.42 mg/dL, eGFR: 53 mL/dk/1.73m2 (CKD-EPI - Evre 3a KBH)
- Spot İdrar Albumin/Kreatinin Oranı: 180 mg/g (Persistan mikroalbüminüri)
- Hemoglobin: 11.8 g/dL, MCV: 82 fL, Ferritin: 45 ng/mL, TSAT: %17 (Demir eksikliği anemisi)
- Potasyum: 4.8 mEq/L, ALT: 28 U/L, LDL: 88 mg/dL.
A:
1. Tip 2 Diabetes Mellitus - Suboptimal Glisemik Kontrol (ICD-10: E11.6)
2. Diyabetik Nefropati zemininde Evre 3a Kronik Böbrek Hastalığı (ICD-10: N18.3)
3. Esansiyel Hipertansiyon (ICD-10: I10)
4. KBH Zemininde Demir Eksikliği Anemisi (ICD-10: D50.8)
P:
1. Renal ve kardiyovasküler koruma amacıyla kılavuz (KDIGO 2024) uyarınca SGLT2 İnhibitörü (Empagliflozin 10 mg 1x1) tedaviye eklendi (eGFR >20 olduğu için güvenli).
2. Metformin dozu eGFR 53 mL/dk nedeniyle 1000 mg/gün (500 mg 2x1) olarak revize edildi (laktik asidoz uyarısı).
3. Anemi için Oral Demir (Ferro glisin sülfat) günaşırı tek doz başlandı; C vitamini ile alması ve çay/kahve ile araya 2 saat koyması anlatıldı.
4. Diyetisyen konsültasyonu: Diyabetik ve renal koruyucu (tuzsuz, 0.8 g/kg protein) beslenme planlandı.
5. 6 hafta sonra Tam Kan, Kreatinin, Elektrolitler ve 3 ay sonra HbA1c kontrolü planlandı.
S: 59 yaş erkek hasta, rutin 3 aylık kronik hastalık kontrolü için başvurdu. Son zamanlarda halsizlik ve ayaklarda akşamları belirginleşen şişlik tarifliyor. Göğüs ağrısı, nefes darlığı, poliüri/polidipsi yok. Hipoglisemi atağı tariflemiyor.
Özgeçmiş: 12 yıldır Tip 2 DM, 8 yıldır HT, Evre 3a KBH.
İlaçlar: Metformin 1000mg 2x1, Telmisartan 80mg 1x1, Atorvastatin 20mg 1x1.
O: TA: 138/84 mmHg, Nabız: 76/dk, VKİ: 29.4 kg/m2.
Fizik Muayene: Genel durum iyi, orofarenks doğal. Tiroid ele gelmedi. Kalp S1+S2 ritmik, üfürüm yok. Akciğer sesleri olağan. Batın rahat, hepatomegali yok. Pretibial ödem bilateral (+1) minimal gode bırakıyor.
Laboratuvar:
- Açlık Glukozu: 142 mg/dL, HbA1c: %7.8 (Hedef dışı)
- Kreatinin: 1.42 mg/dL, eGFR: 53 mL/dk/1.73m2 (CKD-EPI - Evre 3a KBH)
- Spot İdrar Albumin/Kreatinin Oranı: 180 mg/g (Persistan mikroalbüminüri)
- Hemoglobin: 11.8 g/dL, MCV: 82 fL, Ferritin: 45 ng/mL, TSAT: %17 (Demir eksikliği anemisi)
- Potasyum: 4.8 mEq/L, ALT: 28 U/L, LDL: 88 mg/dL.
A:
1. Tip 2 Diabetes Mellitus - Suboptimal Glisemik Kontrol (ICD-10: E11.6)
2. Diyabetik Nefropati zemininde Evre 3a Kronik Böbrek Hastalığı (ICD-10: N18.3)
3. Esansiyel Hipertansiyon (ICD-10: I10)
4. KBH Zemininde Demir Eksikliği Anemisi (ICD-10: D50.8)
P:
1. Renal ve kardiyovasküler koruma amacıyla kılavuz (KDIGO 2024) uyarınca SGLT2 İnhibitörü (Empagliflozin 10 mg 1x1) tedaviye eklendi (eGFR >20 olduğu için güvenli).
2. Metformin dozu eGFR 53 mL/dk nedeniyle 1000 mg/gün (500 mg 2x1) olarak revize edildi (laktik asidoz uyarısı).
3. Anemi için Oral Demir (Ferro glisin sülfat) günaşırı tek doz başlandı; C vitamini ile alması ve çay/kahve ile araya 2 saat koyması anlatıldı.
4. Diyetisyen konsültasyonu: Diyabetik ve renal koruyucu (tuzsuz, 0.8 g/kg protein) beslenme planlandı.
5. 6 hafta sonra Tam Kan, Kreatinin, Elektrolitler ve 3 ay sonra HbA1c kontrolü planlandı.
Sıkça Sorulan Klinik Sorular
Q: Metformin kullanan hastada eGFR ne kadar düştüğünde doz azaltılmalıdır?
eGFR 45-59 mL/dk arasına düştüğünde günlük maksimum doz 1000 mg'a indirilmeli; eGFR <30 mL/dk olduğunda ise laktik asidoz riski nedeniyle metformin tamamen kesilmelidir.
Q: Demir eksikliği anemisinde oral demir neden her gün yerine günaşırı önerilmektedir?
Güncel hematoloji kılavuzlarına göre, yüksek doz günlük demir alımı karaciğerden hepsidin salgısını artırarak sonraki dozların bağırsaktan emilimini bloke eder. Günaşırı tek doz kullanım hem emilimi artırır hem de gastrointestinal yan etkileri %50 azaltır.
Klinik Kılavuzlar ve Referanslar
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl. 1):S1-S343.
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314.