BRANŞ REHBERİ: AİLE HEKİMLİĞİ & 1. BASAMAK · T.C. Sağlık Bakanlığı Aile Hekimliği & WONCA Uyumlu
Aile Hekimliği Muayene Notu: Periyodik Sağlık Taraması ve Kronik Takip Şablonu
Önemli Klinik Çıkarımlar
- Aile sağlığı merkezlerinde hekim başına günde 50-80 hasta düşmekte olup; hızlı, yasal güvenceli ve yapılandırılmış not tutulması kritik önem taşır.
- Hastalık Yönetim Platformu (HYP) kapsamında Hipertansiyon, Tip 2 Diyabet, Obezite ve Kardiyovasküler Risk taramaları her izlemde sisteme eksiksiz işlenmelidir.
- Ulusal Kanser Tarama Programı uyarınca meme (40-69Y), serviks (30-65Y) ve kolorektal (50-70Y GGK testi) tarama periyotları poliklinik notunda hatırlatılmalıdır.
- ClinIQ birinci basamak iş akışında reçete, sevk, periyodik muayene ve en sık kullanılan 50 ICD-10 kodunu hekime saniyeler içinde sunar.
1. Birinci Basamakta Zaman Yönetimi ve Hızlı Dokümantasyon
Aile hekimliği pratiği, uzmanlık polikliniklerinden farklı olarak çok geniş bir yaş grubunu (bebek izlemlerinden 90 yaşındaki palyatif geriatri hastalarına kadar) kapsar. Hekimin hastasına ayırabildiği 5-10 dakikalık sürede hem muayeneyi yapması hem de Aile Hekimliği Bilgi Sistemine (AHBS) mevzuata uygun kayıt girmesi gerekir.
Yapılandırılmış kısa SOAP şablonları, hekimi adli şikayetlerden ve performans kesintilerinden koruyan en etkili araçtır.
2. HYP İzlemleri ve Ulusal Kanser Taramaları Takvimi
| Tarama / İzlem Programı | Hedef Popülasyon | Tarama Yöntemi ve Periyodu |
|---|---|---|
| Kolorektal Kanser Taraması | 50 - 70 yaş arası kadın ve erkekler | 2 yılda bir Gaitada Gizli Kan Testi (GGK / iFOBT); 10 yılda bir kolonoskopi. |
| Meme Kanseri Taraması | 40 - 69 yaş arası kadınlar | 2 yılda bir Mamografi ve klinik meme muayenesi. |
| Serviks Kanseri Taraması | 30 - 65 yaş arası kadınlar | 5 yılda bir HPV-DNA ve Pap-smear testi. |
| HYP Hipertansiyon İzlemi | Kayıtlı tüm HT hastaları | Yılda en az 2 kez ofis TA ölçümü, hedef organ hasarı sorgusu, tuz kısıtlaması eğitimi. |
| HYP Diyabet İzlemi | Kayıtlı tüm DM hastaları | Yılda en az 3 kez açlık şekeri/HbA1c takibi, yıllık diyabetik ayak ve göz muayenesi sevki. |
3. Aile Hekimliği Poliklinik Muayene Notu Örneği
AİLE HEKİMLİĞİ POLİKLİNİK VE HYP İZLEM NOTU
S: 52 yaş kadın hasta. Reçete yenileme ve periyodik sağlık muayenesi için başvurdu. Aktif nefes darlığı, göğüs ağrısı veya idrar şikayeti yok. İlaçlarını düzenli kullandığını belirtiyor.
Özgeçmiş: 6 yıldır Esansiyel Hipertansiyon. Ailede anne tarafında erken yaşta KAH var.
İlaçlar: Perindopril/İndapamid 5/1.25 mg 1x1.
O: TA: 128/78 mmHg (Sağ kol), TA: 126/80 mmHg (Sol kol), Nabız: 72/dk ritmik. VKİ: 26.8 kg/m2.
Fizik Muayene: Solunum sesleri doğal, kardiyak üfürüm yok. Pretibial ödem yok.
Son Lab (1 ay önce ASM): Açlık Kan Şekeri: 96 mg/dL, Kreatinin: 0.82 mg/dL, Total Kolesterol: 215 mg/dL, LDL: 138 mg/dL, eGFR: 92 mL/dk.
Taramalar: 52 yaş olması nedeniyle Kolorektal Kanser Kiti (GGK) teslim edildi. Mamografi en son 1.5 yıl önce (Normal).
A:
1. Esansiyel Hipertansiyon - Kan Basıncı Regüle (ICD-10: I10)
2. Hiperkolesterolemi (ICD-10: E78.0)
3. Periyodik Sağlık Muayenesi ve Kanser Taraması (ICD-10: Z00.0)
HYP Durumu: Hipertansiyon yıllık 2. izlemi tamamlandı.
P:
1. Mevcut antihipertansif tedaviye (Perindopril/İndapamid 5/1.25) devam edildi, 3 kutu reçete edildi.
2. GGK test kiti kullanım talimatı verildi, 2 gün sonra ASM'ye teslim etmesi istendi.
3. Yaşam tarzı önerileri: Günlük 40 dakika tempolu yürüyüş, Akdeniz tipi beslenme anlatıldı.
4. Kontrol: GGK sonucu için 3 gün sonra, rutin tansiyon takibi için 3 ay sonra ASM kontrolü.
S: 52 yaş kadın hasta. Reçete yenileme ve periyodik sağlık muayenesi için başvurdu. Aktif nefes darlığı, göğüs ağrısı veya idrar şikayeti yok. İlaçlarını düzenli kullandığını belirtiyor.
Özgeçmiş: 6 yıldır Esansiyel Hipertansiyon. Ailede anne tarafında erken yaşta KAH var.
İlaçlar: Perindopril/İndapamid 5/1.25 mg 1x1.
O: TA: 128/78 mmHg (Sağ kol), TA: 126/80 mmHg (Sol kol), Nabız: 72/dk ritmik. VKİ: 26.8 kg/m2.
Fizik Muayene: Solunum sesleri doğal, kardiyak üfürüm yok. Pretibial ödem yok.
Son Lab (1 ay önce ASM): Açlık Kan Şekeri: 96 mg/dL, Kreatinin: 0.82 mg/dL, Total Kolesterol: 215 mg/dL, LDL: 138 mg/dL, eGFR: 92 mL/dk.
Taramalar: 52 yaş olması nedeniyle Kolorektal Kanser Kiti (GGK) teslim edildi. Mamografi en son 1.5 yıl önce (Normal).
A:
1. Esansiyel Hipertansiyon - Kan Basıncı Regüle (ICD-10: I10)
2. Hiperkolesterolemi (ICD-10: E78.0)
3. Periyodik Sağlık Muayenesi ve Kanser Taraması (ICD-10: Z00.0)
HYP Durumu: Hipertansiyon yıllık 2. izlemi tamamlandı.
P:
1. Mevcut antihipertansif tedaviye (Perindopril/İndapamid 5/1.25) devam edildi, 3 kutu reçete edildi.
2. GGK test kiti kullanım talimatı verildi, 2 gün sonra ASM'ye teslim etmesi istendi.
3. Yaşam tarzı önerileri: Günlük 40 dakika tempolu yürüyüş, Akdeniz tipi beslenme anlatıldı.
4. Kontrol: GGK sonucu için 3 gün sonra, rutin tansiyon takibi için 3 ay sonra ASM kontrolü.
Sıkça Sorulan Klinik Sorular
Q: Aile hekimliğinde en sık kullanılan ICD-10 kodları hangileridir?
I10 (Esansiyel Hipertansiyon), E11.9 (Tip 2 Diyabet), J06.9 (Akut ÜSYE), K21.9 (GÖRH), M54.5 (Bel Ağrısı) ve Z00.0 (Genel Sağlık Muayenesi) birinci basamakta en sık girilen kodlardır.
Q: Gaitada Gizli Kan Testi (GGK) pozitif çıkan hastaya aile hekimi ne yapmalıdır?
GGK testi pozitif saptanan 50-70 yaş arası tüm hastalar, gecikmeksizin ileri kolonoskopi incelemesi yapılmak üzere 2. veya 3. basamak Gastroenteroloji/Genel Cerrahi kliniğine sevk edilmelidir.
Klinik Kılavuzlar ve Referanslar
- T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Birinci Basamak Kronik Hastalıklar İzlem ve Yönetim Protokolleri (HYP), 2023.
- T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Kanser Dairesi. Ulusal Kanser Tarama Programı Standartları, 2024.