BRANŞ REHBERİ: ACİL TIP · ATUDER, TATD & Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Uyumlu
Acil Servis Triyaj ve Muayene Notu: Kırmızı Alan, Yeşil Alan ve Adli Rapor Şablonu
Önemli Klinik Çıkarımlar
- Acil servis dokümantasyonunda zaman damgası (saat:dakika) hayati öneme sahiptir; başvuru, hekim görme saati, seri vitaller ve taburculuk saati kaydedilmelidir.
- Kırmızı Alan (Resüsitasyon/Hayati Tehlike), Sarı Alan (Orta Aciliyet) ve Yeşil Alan (Ayaktan/Düşük Risk) triyaj kategorileri notun başında belirtilmelidir.
- Adli vakalarda (darp, trafik kazası, intihar girişimi, ateşli/kesici alet yaralanması) Genel Adli Muayene Raporunun eksiksiz tanzimi hekimin yasal görevidir.
- ClinIQ acil triyajında HEART, Wells, PERC, Glasgow Koma Skalası (GCS) ve Canadian C-Spine skorlarını otomatik hesaplayarak hekime sunar.
1. Acil Triyaj Renk Kodları ve Not Öncelikleri
Acil servislerde zaman baskısı altında çalışılırken yapılan en büyük hata, seri vital takipleri yapıldığı halde bunların sisteme kaydedilmemesidir. T.C. Sağlık Bakanlığı Triyaj Genelgesi uyarınca hastalar üç kategoriye ayrılır:
- Kırmızı Alan: Hayatı tehdit eden durumlar (Kardiyak arrest, çoklu travma, şok, koma, status epileptikus, STEMI). İlk değerlendirme 0. dakikada yapılmalı ve müdahale an be an kaydedilmelidir.
- Sarı Alan: Potansiyel hayati risk taşıyan veya organ hasarına yol açabilecek durumlar (NSTEMI şüphesi, akut batın, orta derece solunum sıkıntısı, renal kolik). Hekim değerlendirmesi ilk 30 dakika içinde belgelenmelidir.
- Yeşil Alan: Genel durumu stabil, ayaktan başvuran hastalar (hafif ÜSYE, basit burkulma vb.).
2. Acilde Adli Vaka Raporu Tanziminde Hukuki İlkeler
Trafik kazaları, iş kazaları, darp-cebir, intihar girişimleri, zehirlenmeler ve ateşli/kesici alet yaralanmaları adli vaka kabul edilir. TCK Madde 280 uyarınca sağlık mesleği mensuplarının adli vakaları kolluğa (polis/jandarma) bildirmesi kanuni zorunluluktur.
| Adli Rapor Parametresi | Hukuki Standart ve Zorunlu Kayıt |
|---|---|
| Lezyonların Ölçümü | Ekimoz, abrazyon veya kesilerin yeri, yönü ve kesin santimetre ölçüsü (Örn: "Sol zigoma üzerinde 3x2 cm ekimoz"). |
| Alkol ve Toksikoloji | Klinik alkol kokusu, promil düzeyi veya kan etanol seviyesi. |
| Hayati Tehlike Kararı | Yaralanmanın kişinin hayatını tehlikeye sokup sokmadığı (Evet / Hayır / Kesinleşmedi) açıkça işaretlenmelidir. |
| BTM Giderilebilirlik | Yaralanmanın basit bir tıbbi müdahale (BTM) ile giderilip giderilemeyeceği adli raporda belirtilmelidir. |
3. Acil Servis Sarı/Kırmızı Alan SOAP Notu Örneği (Akut Batın)
ACİL TIP SERVİSİ MÜŞAHADE VE MUAYENE NOTU
Geliş Saati: 03:15 | Triyaj: SARI ALAN | Hekim Görme: 03:22
S: 22 yaş erkek hasta. Dün akşam göbek çevresinde künt sızı tarzında başlayan, gece yarısından sonra sağ alt kadrana yerleşen ve giderek şiddetlenen karın ağrısı ile başvurdu. İki kez safrasız kusma olmuş. İştahsızlık (anoreksi) (+). İdrarda yanma, ishal veya kabızlık yok.
Özgeçmiş: Özellik yok. Bilinen ilaç alerjisi yok.
O:
İlk Vitaller (03:18): TA: 115/75 mmHg, Nabız: 104/dk, Ateş: 38.1 °C (Aksiller), Solunum: 18/dk, SpO2: %98.
Fizik Muayene: Genel durum orta, ağrılı yüz, bacaklarını karnına çekerek yatıyor. Kardiyovasküler ve solunum doğal. Batın muayenesi: Sağ alt kadranda (McBurney noktasında) belirgin hassasiyet, defans ve Rebound (+). Rovsing testi (+). Psoas testi (+). Bağırsak sesleri normoaktif.
Laboratuvar (03:50): Lökosit (WBC): 16.200 /uL, Nötrofil %: %84, CRP: 48 mg/L, Total Bilirubin: 0.9 mg/dL. TİT: Lökosit/Eritrosit yok.
Acil USG (04:10): Sağ alt kadranda kör sonlanan, komprese edilemeyen, duvar kalınlığı 7.5 mm olan aperistaltik tubüler yapı (Akut Apandisit bulgusu). Çevresinde minimal serbest sıvı.
A:
1. Akut Apandisit (ICD-10: K35.8)
Klinik Skorlama: Alvarado Skoru: 9 puan (Yüksek apandisit olasılığı).
P:
1. Oral alım tamamen kesildi (NPO).
2. IV Damaryolu açılarak 1000 cc %0.9 NaCl hidrasyon başlandı.
3. Genel Cerrahi nöbetçi ekibi acil konsültasyona çağrıldı (Konsültan Dr. arandı: Saat 04:15).
4. Genel Cerrahi onayıyla IV Parasetamol 1000 mg infüzyon verildi (Ağrı kontrolü).
5. 04:35: Genel Cerrahi tarafından değerlendirildi, akut apandisit tanısıyla acil ameliyat (laparoskopik apandektomi) kararı alınarak servise devir alındı.
Geliş Saati: 03:15 | Triyaj: SARI ALAN | Hekim Görme: 03:22
S: 22 yaş erkek hasta. Dün akşam göbek çevresinde künt sızı tarzında başlayan, gece yarısından sonra sağ alt kadrana yerleşen ve giderek şiddetlenen karın ağrısı ile başvurdu. İki kez safrasız kusma olmuş. İştahsızlık (anoreksi) (+). İdrarda yanma, ishal veya kabızlık yok.
Özgeçmiş: Özellik yok. Bilinen ilaç alerjisi yok.
O:
İlk Vitaller (03:18): TA: 115/75 mmHg, Nabız: 104/dk, Ateş: 38.1 °C (Aksiller), Solunum: 18/dk, SpO2: %98.
Fizik Muayene: Genel durum orta, ağrılı yüz, bacaklarını karnına çekerek yatıyor. Kardiyovasküler ve solunum doğal. Batın muayenesi: Sağ alt kadranda (McBurney noktasında) belirgin hassasiyet, defans ve Rebound (+). Rovsing testi (+). Psoas testi (+). Bağırsak sesleri normoaktif.
Laboratuvar (03:50): Lökosit (WBC): 16.200 /uL, Nötrofil %: %84, CRP: 48 mg/L, Total Bilirubin: 0.9 mg/dL. TİT: Lökosit/Eritrosit yok.
Acil USG (04:10): Sağ alt kadranda kör sonlanan, komprese edilemeyen, duvar kalınlığı 7.5 mm olan aperistaltik tubüler yapı (Akut Apandisit bulgusu). Çevresinde minimal serbest sıvı.
A:
1. Akut Apandisit (ICD-10: K35.8)
Klinik Skorlama: Alvarado Skoru: 9 puan (Yüksek apandisit olasılığı).
P:
1. Oral alım tamamen kesildi (NPO).
2. IV Damaryolu açılarak 1000 cc %0.9 NaCl hidrasyon başlandı.
3. Genel Cerrahi nöbetçi ekibi acil konsültasyona çağrıldı (Konsültan Dr. arandı: Saat 04:15).
4. Genel Cerrahi onayıyla IV Parasetamol 1000 mg infüzyon verildi (Ağrı kontrolü).
5. 04:35: Genel Cerrahi tarafından değerlendirildi, akut apandisit tanısıyla acil ameliyat (laparoskopik apandektomi) kararı alınarak servise devir alındı.
Sıkça Sorulan Klinik Sorular
Q: Acilde hastanın taburculuk vitalleri neden mutlaka yazılmalıdır?
Hastanın acilden çıkarken taşikardik (nabız >100) veya hipotansif olmadığını kanıtlamak en kritik adli tıp güvencesidir. Taburcu anında vital bulgusu kaydedilmemiş ölümlerde hekim ihmali kararı çıkabilmektedir.
Q: Hasta tedaviyi reddedip kendi isteğiyle ayrılmak isterse ne yapılmalıdır?
Hastanın bilinci ve karar verme yetisi değerlendirilmeli, riskler (ölüm dahil) açıkça anlatılmalı ve iki şahit huzurunda "Tedaviyi Reddetme ve İmzasıyla Taburculuk Tutanağı" düzenlenerek dosyasına eklenmelidir.
Klinik Kılavuzlar ve Referanslar
- American College of Emergency Physicians (ACEP). Emergency Medicine Documentation and Coding Guidelines, 2023.
- Türkiye Acil Tıp Derneği (TATD). Acil Servislerde Triyaj ve Hasta Güvenliği Kılavuzu, 2022.